Polio i dogmat o warunkach sanitarnych

W latach 50. XX wieku naukowcy zadawali sobie kluczowe pytanie, dlaczego powszechne infekcje wirusem polio nagle zaczęły powodować epidemię neuroinfekcji kończących się częściej niż wcześniej ciężkim przebiegiem z paraliżem, zob. Wirus polio – stary znajomy. Spośród wielu hipotez jedna stała się najbardziej popularna i weszła jako dogmat do literatury medycznej. Hipoteza ta mówi, że:

Od lat 20. do 50. XX wieku w miejskich, zindustrializowanych regionach Europy północnej i Stanów Zjednoczonych pojawiały się epidemie porażennej postaci polio, z tendencją rosnącą. Przed rokiem 1950 w Stanach Zjednoczonych zgłaszano ponad 20 000 nowych przypadków paraliżu rocznie. Uważa się, że poprawa warunków sanitarnych, w tym systemów kanalizacji i dostarczania czystej wody, zmniejszyły szanse zakażenia pośród niemowląt i małych dzieci. W ten sposób ekspozycja na dzikiego wirusa polio opóźniła się do wieku późnego dzieciństwa lub dorosłości. Do roku 1950 wiek największej zapadalności zmienił się w Stanach Zjednoczonych z wieku niemowlęcego na wiek od 5 do 9 lat, a około jednej trzeciej przypadków odnotowywano w grupie osób powyżej 15 roku życia (Melnick 1990) (Ilustracja nr 3). Możliwe jest, że w miarę poprawy warunków sanitarnych i podwyższenia wyszczepialności podobna zmiana wieku największej zapadalności na tę chorobę zostanie zaobserwowana w krajach rozwijających się. Będzie to zależało głównie od tempa wprowadzania ulepszonej infrastruktury oraz szczepień oraz od tego, jak prędki będzie przyrost nieodpornych osób w danej populacji.”

Źródło: The Immunological Basis for Immunization Series Module 6: Poliomyelitis, WHO 1993

Hipoteza ta powtarzana jest do dnia dzisiejszego w fachowej literaturze, np.: Epidemics to eradication: the modern history of poliomyelitis, Virology Journal 2007, a w tekstach popularno-naukowych polio nazywane jest chorobą dobrobytu” OUT OF THE PAST: Salk’s vaccine defeats polio, The News Herald, 8 grudnia 2012.

Dogmat o poprawie warunków sanitarnych wywołującym wzrost częstości występowania paraliżu zawdzięczamy przede wszystkim badaniom obserwacyjnym z lat 40. XX wieku. W krajach rozwijających się zarejestrowaną rzadkość neuroinfekcji z paraliżem wśród dzieci powiązano z niskim poziomem infrastruktury sanitarnej i infekcjami występującymi w okresie utrzymywania się przeciwciał przekazanych przez łożysko. Zaobserwowana została też odwrotna sytuacja, czyli wysoka zarejestrowana zapadalność na neuroinfekcje z paraliżem w krajach rozwiniętych o wyższym poziomie warunków sanitarnych (np. kraje Skandynawskie, USA). Drugim elementem hipotezy były badania serologiczne pokazujące zjawisko typowe dla wszystkich przeciwciał, czyli zmniejszenie ilości przeciwciał matki w krwi niemowląt powyżej 6 miesiąca życia.

Pamiętajmy, że związek czasowy nie oznacza związku przyczynowo-skutkowego, a właśnie taki błąd popełniono akceptując tę hipotezę jako dogmat.

Hipoteza versus rzeczywistość

Co ciekawe, już w latach 50. XX wieku można było zebrać wystarczającą liczbę dowodów z krajów rozwiniętych i Polski, które wskazywały na „dziury” w dogmacie lub przeczyły prawdziwości tego dogmatu, przede wszystkim:

  • Neuroinfekcje z paraliżem rejestrowano częściej również wśród dorosłych, czego nie można wytłumaczyć powyższą teorią.
  • Wzrost rejestrowanej liczby zachorowań wystąpił w wielu krajach rozwiniętych w sposób nagły i punktowy, co nie odzwierciedlało stopniowego procesu poprawy warunków sanitarnych ludności.
  • Wzrost ilości zachorowań z paraliżem rejestrowano w miastach i wsiach, a poprawa infrastruktury sanitarnej następowała na zdecydowanie większą skalę w miastach.
  • Zachorowania z paraliżem stanowiły niewielki ułamek liczby osób zainfekowanych wirusem polio, mimo że rzekoma podatność z powodu poprawy warunków sanitarnych powinna być powszechna.
  • W Polsce uznaje się rok 1951 za początek epidemii polio. W tym roku (jak i w następnych latach) najwięcej zgłoszonych zachorowań pochodziło od dzieci w wieku 0-4 lata, czyli dzieci bardzo młodych lub dzieci urodzonych w latach 1946-1950. Według opisanego dogmatu dzieci urodzone przed 1951 r. powinny dorastać w czasach odpowiednich warunków higienicznych i sanitarnych pozbawiających ich kontaktu z wirusem polio. Tego założenia dogmatu nie można potwierdzić w przebiegu epidemii polio w Polsce – może dlatego w literaturze polskiej z tamtego czasu nie wymieniano tej hipotezy zbyt często.

Kolejne dowody obalające dogmat można było znaleźć również w latach 50. XX wieku w krajach rozwijających się, np.:

  • Wysoka zapadalność na neuroinfekcje z paraliżem w wielu krajach rozwijających się, np. Indie (Poliovirus infection among pre-school children, 1970) czy też Birma, Ghana, Egipt, (udokumentowana dopiero w latach 70. na podstawie ankiet), mimo powszechnego braku dostępu do podstawowej infrastruktury sanitarnej w tych krajach, co opisuje dr Albert Sabin w publikacji z 1980 r.:

Źródło: Vaccination against poliomyelitis in economically underdeveloped countries, Bulletin of the World Health Organization, 1980

Oprócz Sabina, również inni autorzy, Nathanson i Martin z Johns Hopkins University School of Hygiene and Public Health wskazali wielkie „dziury” w dogmacie związanym z opóźnieniem wieku infekcji i warunkami sanitarnymi. W szczegółowej analizie opublikowanej w 1978 roku autorzy wskazali, że hipoteza sprawdza się tylko w wybranych przykładach epidemii. Ponadto zauważają oni słusznie, że hipoteza ta nie tłumaczy historycznego pojawienia się choroby (The epidemiology of poliomyelitis: enigmas surrounding its appearance, epidemicity, and disappearance, Am J Epidemiol. 1979). Pamiętajmy też, że powyższą hipotezę sformułowano na podstawie obserwacji, gdzie każde zachorowanie z paraliżem nazywano automatycznie polio lub poliomyelitis, natomiast dziś znana jest długa lista czynników zakaźnych i niezakaźnych wywołujących takie same symptomy jak wirus polio, zob. Ostre porażenia wiotkie kontra polio i inne nazwy.

Przedstawione powyżej obserwacje z różnych części świata, jak i analizy naukowców i epidemiologów związanych z tematem polio zaprzeczają słuszności przyjętego dogmatu o przyczynowo-skutkowym związku między poprawą warunków sanitarnych i wzrostem zapadalności na neuroinfekcje z porażeniami w latach 40. i 50. XX wieku.

Grzech zaniechania

Naukowe hipotezy mają prawo okazać się fałszywe, naukowcy mogą się mylić. Największym grzechem nauki w dziedzinie polio / ostrych porażeń wiotkich jest jednak zaniechanie skrupulatnej weryfikacji powyższej teorii od samego jej początku, a także zupełna ignorancja ostatecznego obalenia tego dogmatu pod koniec lat 70. Nie zostały podjęte dalsze poszukiwania przyczyn nagłej zmiany jaka dokonała się w przebiegu infekcji wirusami polio (z przebiegu bez porażeń, do przebiegu z dużo częstszymi porażeniami). To właśnie przez te zaniechania nadal nie wiemy, dlaczego w erze wyeliminowania dzikiego wirusa polio zapadalność na ostre porażenia wiotkie wywołane innymi enterowirusami w krajach rozwijających się (np. w niektórych regionach Indii powyżej 15 / 100 000) tak bardzo różni się od zapadalności w krajach rozwiniętych (< 1 / 100 000). Dziś za przyczynę tych różnic uważa się paradoksalnie niski poziom higieny i niski poziom infrastruktury sanitarnej. Rozpowszechnienie opisanego powyżej dogmatu odwraca też uwagę od istotnych czynników ryzyka wystąpienia paraliżu podczas infekcji wirusem polio, których eliminacja lub ograniczenie pozwoliłaby uniknąć wielu tysięcy porażeń.

Opracowanie WHO The Immunological Basis for Immunization Series Module 6: Poliomyelitis, zacytowane na samym początku tego tekstu, poświęca w podrozdziale 2.2 Czynniki ryzyka tylko krótkie akapity na zdawkowe przedstawienie czynników, które zwiększały ryzyko infekcji wirusem polio lub zmieniały przebieg infekcji z lekkiej na infekcję kończącą się paraliżem. Dokument ten wymienia zaburzenia odporności, iniekcje (zob. cz. I – szczepienia i inne iniekcje), niedożywienie, wysiłek fizyczny, ciążę i tonsillektomię (zob. cz. II – usunięcie migdałków) jako czynniki ryzyka infekcji i infekcji polio z porażeniem. Zastanówmy się, które z nich zaistniały lub upowszechniły się w XX wieku i mogły wpłynąć na niekorzystną zmianę „znajomości” człowieka z wirusem polio?

%d blogerów lubi to: