Czynniki ryzyka polio z paraliżem cz. II – usunięcie migdałków

Druga część serii dotyczącej czynników ryzyka rozwoju polio z paraliżem poświęcona jest tonsilektomii – wycięciu migdałków (zob. też część I – szczepienia i inne iniekcje) i wpływowi tej interwencji medycznej na ryzyko rozwoju porażenia ośrodku oddechowego (bulbar polio). Bulbar polio, klasyfikowane w polskiej literaturze jako porażenie opuszkowe lub rdzenno-opuszkowe, to najgroźniejsza forma paraliżu wirusem polio, która prowadziła w większości przypadków do zgonów, czasem nawet mimo stosowania urządzeń zwanych „żelaznym płucem„.

iron lungs

Opracowanie WHO pod tytułem The Immunological Basis for Immunization Series Module 6: Poliomyelitis opisuje bardzo krótko historię obserwacji i doświadczeń prowadzących do następującego wniosku:

Wycięcie migdałków zwiększało ryzyko rozwoju porażenia ośrodka oddechowego zarówno w przypadku wykonania zabiegu w czasie trwania infekcji wirusem polio jak i przez kolejne lata po operacji. Mechanizmem, który odpowiadał za zjawisko wieloletniej wysokiej podatności jest najprawdopodobniej zaburzenie produkcji przeciwciał IgA.

WHO tonsills

Popularność usuwania migdałków

Między 1915 r. a latami 60. XX wieku usuwanie migdałków było najczęstszą interwencją chirurgiczną w USA i innych krajach rozwiniętych. Popularność tej interwencji wiązała się z konceptem zwanym „focal theory of infection”. Teoria ta i rozwinięte na jej podłożu praktyki próbowały dowieść, że lokalne infekcje są przyczyną infekcji i problemów w innych częściach ciała. Proponowanym i praktykowanym rozwiązaniem była eliminacja podłoża infekcji, czyli np. migdałków czy zębów. Mimo braku dowodów na słuszność tych teorii liczba dzieci poddawanych tonsilektomii w USA utrzymywała się przez wiele lat na bardzo wysokim poziomie i zaczęła się stopniowo zmniejszać dopiero po 1945 r., a znacząca redukcja ilości tych zabiegów w USA nastąpiła dopiero w latach 60. XX wieku. Podobny przebieg wzrostu i redukcji ich popularności można było zaobserwować we wszystkich rozwiniętych krajach świata.

Historia rozpoznawania związku między wycięciem migdałków a polio z porażeniem ośrodka oddechowego

Literatura medyczno-naukowa zawierała sugestie istnienia takiego związku na początku XX wieku. Eksperymentalnie już w 1938 r. (Experimental Poliomyelitis by the Tonsillopharyngeal Route: With Special Reference to the Influence of Tonsillectomy on the Development of Bulbar Poliomyelitis) A. Sabin z innymi naukowcami dowiódł, że iniekcje wirusa polio w migdałki powodują w większości przypadków porażenie ośrodka oddechowego małpy. Największą uwagę przykuł jednak raport Francis et al. z 1942 r. opisujący przebieg infekcji wirusem polio w jednej rodzinie w USA, gdzie wszystkie 6 dzieci przeszło infekcję wirusem polio w tym samym czasie, dziecko z migdałkami przeszło infekcję bezproblemowo, 5 dzieci z usuniętymi migdałkami zapadło na polio z porażeniem ośrodka oddechowego, natomiast 3 z tych dzieci zmarło.

Usunięcie migdałków jako czynnik ryzyka rozwoju paraliżu miało efekty o różnym horyzoncie czasowym.

Usunięcie migdałków w trakcie trwania infekcji wirusem polio

Doniesienia bazujące na większej ilości obserwacji dotyczyły najpierw przypadków, w których zabieg usunięcia migdałków przeprowadzono podczas trwającej u danej osoby infekcji wirusa polio – Poliomyelitis and Recent Tonsillectomy. J. Pediat. 1945, The risk of poliomyelitis after tonsillectomy, Ann Otol Rhinol Laryngol. 1950, Tonsillectomy and poliomyelitis. II. Frequency of bulbar paralysis, 1944-1949, J Pediatr. 1951. Pokrywały się one z wcześniejszymi doniesieniami o innych operacjach przyczyniających się do rozwoju polio z paraliżem (np. zabiegi dentystyczne) gdy były przeprowadzane na pacjencie będącym w trakcie rozwoju infekcji wirusa polio.

Długoterminowy wpływ usunięcia migdałków na ryzyko rozwoju polio z porażeniem ośrodka oddechowego

Ogromne znaczenie na zapadalność na najcięższą formę paraliżu miało też usunięcie migdałków nawet wiele lat przed zetknięciem się danej osoby z wirusem polio:

  • Naukowa weryfikacja tego zjawiska opublikowana została po raz pierwszy w The Medical Journal of Australia w 1953 r. Studies on a long rage association between bulbar poliomyelitis and previous tonsillectomy. Autorzy opublikowali wyniki obserwacji wśród wszystkich przypadków porażennego polio z lat 1947-1948 z Południowej Australii w porównaniu do danych kontrolnych dot. dzieci z odpowiednich roczników. Jedyny dowiedziony związek dotyczył polio z porażeniem ośrodka oddechowego. W grupie 103 przypadków o różnych formach paraliżu 39 przypadków dotyczyło bulbar. U 35 z nich (90%) zabieg usunięcia migdałków przeprowadzono przed wystąpieniem paraliżu, z czego tylko w jednym przypadku okres między zabiegiem a objawami poliomyelitis wynosił 15 dni. W pozostałych przypadkach okres ten był dłuższy, a analiza danych kontrolnych pokazała istotny związek nawet do 10 lat po zabiegu, a możliwe że nawet dłużej:

polio tonsills 1polio tonsills 2

Tons1954

Źródło: Poliomyelitis (Choroba Heinego-Medina), Danuta Łukaszewicz-Dańcowa, 1957

  • W kolejnych badaniach na podstawie danych z innych krajów potwierdzono wyniki pierwszych obserwacji. W podsumowaniu dotychczasowych analiz w publikacji Tonsillectomy and Poliomyelitis, Am J Public Health Nations Health z 1954 r. sformułowano wniosek, że usunięcie migdałków zwiększało 3 – 4 krotnie (300 – 400 %) ryzyko zapadnięcia na polio z paraliżem ośrodka oddechowego niezależnie od okresu jaki minął od operacji migdałków:

polio tonsills 3

W okresie szczytowym epidemii polio w krajach rozwiniętych nie łatwo było znaleźć dziecko z nienaruszonymi migdałkami. Uważano wówczas, że są one „portem wejścia dla infekcji” i powinno się je usuwać. Przy każdym zdjęciu dziecka z bulbar polio oddychającego przy pomocy żelaznego płuca warto zadać sobie pytanie ile z takich dzieci (i tych które zmarły po bulbar polio) zawdzięczało swój paraliż popularyzowaniu przez środowisko medyczne interwencji usuwania migdałków (w dużej mierze zbytecznych).

Reklamy
%d blogerów lubi to: