Czynniki ryzyka polio z paraliżem cz. I – szczepienia i inne iniekcje

Na stronie Wirus polio – stary znajomy przedstawiono informacje pokazujące powszechność infekcji wirusem polio i nagłą zmianę przebiegu infekcji: z infekcji wirusem polio bez porażeń na infekcje z inwazją wirusa polio do centralnego układu nerwowego, orz znacznie częstsze porażenia, od połowy XX wieku w Polsce, a trochę wcześniej w innych krajach świata. Dogmat próbujący wyjaśnić tę nagłą zmianę poprawą warunków sanitarnych i opóźnieniem infekcji ma wiele „dziur” i stoi w sprzeczności z licznymi obserwacjami oraz opiniami naukowców i epidemiologów, co opisano na podstronie Polio i dogmat o warunkach sanitarnych.

Warto wiedzieć, że okres inkubacji i eliminacji wirusa polio z organizmu może trwać nawet do kilku tygodni, dlatego istotne są zdarzenia podczas przebiegu infekcji. Jednym z najważniejszych czynników przyczyniających się do zmiany przebiegu bezobjawowych lub skąpo-objawowych infekcji u dzieci i dorosłych na infekcje z porażeniami były domięśniowe lub podskórne iniekcje, do których zaliczają się szczepienia ochronne, iniekcje leków przeciwgorączkowych, iniekcje antybiotyków, iniekcje anatoksyn. Wymienione rodzaje iniekcji przyczyniały się do wystąpienia paraliżu głównie w kończynie, w którą dokonano iniekcji.

 box syringes

Innym czynnikiem ryzyka wystąpienia porażenia w przebiegu infekcji wirusem polio była operacja lub brak migdałków (zob. cz. II – usunięcie migdałków) – jednego z elementów układu odpornościowego. Do epidemii porażeń wywołanych wirusem polio przyczyniły się też interwencje medyczne. Tematyka iniekcji i paraliżu składa się z wielu aspektów. W języku angielskim używana jest często nazwa „provocation poliomyelitis”, którą proponujemy zastąpić określeniem „polio z paraliżem wywołanym iniekcjami”. Poniżej opisano różne warianty związku między iniekcjami i paraliżem, biologiczny mechanizm tego zjawiska, przykłady ignorowania tego zjawiska przez środowisko medyczne,  oraz przykłady literatury opisującej częstość występowania takich przypadków.

Opisane w literaturze warianty związku między iniekcjami a paraliżem

  • Szczepienia profilaktyczne wykonane w czasie trwania infekcji wirusa polio w organizmie – dochodziło wtedy do wystąpienia porażeń głównie w kończynie,w którą podano szczepionkę, nawet 4 tygodnie po iniekcji. W okresie przypisywania wszystkich porażeń wirusom polio, również porażenia wywołane bezpośrednio szczepionką i bez udziału wirusa polio rejestrowano jako poliomyelitis z porażeniem.
  • Inne iniekcje wykonane w okresie występowania objawów infekcji (niekoniecznie wirus polio musiał być przyczyną objawów), np. leków przeciwgorączkowych lub innych, antybiotyków czy anatoksyn.
  • Iniekcje szczepionką Salka – wydarzenia w USA z 1955 roku znane pod nazwą „Cutter Incident”, kiedy to około 200 osób (poddanych szczepieniom lub zakażonych przez osoby szczepione) doznało paraliżu. Powodem paraliżu wśród osób szczepionych była obecność „żywego” wirusa polio w szczepionce.
  • Iniekcje leków np. antybiotyków wykonane w okresie 30 dni po podaniu doustnej szczepionki zawierającej „żywy” wirus polio – związek ten zbadano i opisano po raz pierwszy w latach 90. XX wieku na podstawie danych z rumuńskiego programu szczepień przeciwko polio, gdzie przez wiele lat rejestrowano 5 – 17 razy wyższe ryzyko paraliżu towarzyszącego szczepieniom przeciwko polio niż w innych krajach.

Nie jest możliwe określenie jaki udział miały te interwencje w całkowitej liczbie porażeń z udziałem lub bez udziału wirusa polio, w różnych regionach, różnych okresach czy też różnych grupach wiekowych. Nie jest również możliwe ustalenie każdorazowo czy w danym przypadku porażenie wystąpiło jako skutek iniekcji czy też wydarzyłoby się bez niej.

Biologiczny mechanizm

Doświadczenia przeprowadzone na zwierzętach pozwoliły potwierdzić związek przyczynowo-skutkowy i ukazały biologiczny mechanizm paraliżu polio wywołanego iniekcjami. Uszkodzenie mięśnia przez iniekcje indukuje wsteczny transport aksonalny wirusa polio i umożliwia inwazję wirusa do centralnego układu nerwowego oraz uszkodzenie rdzenia kręgowego. Mechanizm ten może różnić się od mechanizmu wywołującego paraliż w przebiegu naturalnej infekcji bez czynników predysponujących, czyli iniekcji. Wielu badaczy tego tematu podkreślało jeszcze w latach 90., że praktyka podawania niepotrzebnych iniekcji jest nadal przyczyną wielu przypadków paraliżu wśród dzieci. Więcej szczegółów na temat tych doświadczeń zawiera publikacja Mechanism of injury-provoked poliomyelitis, J Virol. 1998:

Mechanism provoked polio

Źródło: Mechanism of injury-provoked poliomyelitis, J Virol. 1998

Historia rozpoznania i akceptacji związku między iniekcjami a paraliżem

Jednym z najczęściej cytowanych naukowców zajmujących się tematyką polio z porażeniami wywołanymi przez iniekcje jest biolog Harold Vivian WYATT. Wyatt publikuje od lat ostrzeżenia o nieuzasadnionych i szkodliwych iniekcjach, które niestety do tej pory praktykowane są w krajach rozwijających się. Poza tym Wyatt jest autorem bardzo ciekawego przeglądu publikacji i wydarzeń z okresu przed 1954 r., które przez wiele lat sygnalizowały związek między iniekcjami a prowokacją porażeń polio – (pełny tekst) Provocation Poliomyelitis. Neglected clinical observations from 1940 to 1950, Bulletin of the History of Medicine, 1981. Istotne informacje z tej publikacji:

  • Pierwsze artykuły opisujące polio z paraliżem wywołanym przez iniekcje przeszły niezauważone. Autor wymienia prace opisujące przypadki paraliżu o wysokim podobieństwie do polio z paraliżem wywołanym przez iniekcje. Prace te dotyczyły epidemii porażeń wśród dzieci w Niemczech (publikacje z 1913 i 1928 roku), Wielkiej Brytanii (publikacje z 1935 i 1937 roku), Samoa (1937), i inne.
  • Związek przyczynowo-skutkowy między iniekcjami i wywołaniem paraliżu podczas infekcji polio został zaakceptowany przez naukowców dopiero w 1950 r. Jednak przez kilka następnych lat wielu badaczy tematu polio uznawało to zjawisko za przypadkowe.

W niektórych krajach zareagowano na naukowe doniesienia wprowadzając instrukcje zmniejszenia ilości lub zaniechania szczepień w okresie letnim i przeprowadzono próby racjonalizacji ilości iniekcji, zwłaszcza u osób z podejrzeniem infekcji wirusem polio. W wielu innych krajach lekceważono przez wiele lat wdrożenie odpowiednich środków ostrożności i racjonalizacji iniekcji, co było i nadal jest przyczyną porażeń.

Ostanie odkrycie” dotyczyło  paraliżu wywołanego przez wirus polio ze szczepionki doustnej, który przez lata prowokowano poprzez iniekcje w ciągu 30 dni po szczepieniu u rumuńskich dzieci, zob. INTRAMUSCULAR INJECTIONS WITHIN 30 DAYS OF IMMUNIZATION WITH ORAL POLIOVIRUS VACCINE — A RISK FACTOR FOR VACCINE-ASSOCIATED PARALYTIC POLIOMYELITIS, NEJM 1995.

W 2013 roku ukazała sie publikacja podsumowująca historię tego zagadnienia Balancing Risks: Childhood Inoculations and America’s Response to the Provocation of Paralytic Polio, Soc Hist Med (2013)

Przykład literatury donoszący o polio z paraliżem wywołanym iniekcjami w Polsce

  • O problemie poliomyelitis w świetle współczesnej profilaktyki, epidemiologii i kliniki, Neurologia, Neurochirurgia i Psychiatria Polska 1964

W związku z epidemią choroby Heinego-Medina w latach 1945-1947 donosiłem o urazach w postaci szczepienia ospy, błonicy krztuśca, ospy wietrznej, nagminnego zapalenia ślinianki, które mogą wyzwalać chorobę Heinego-Medina. Szereg opisanych przeze mnie przypadków polio-encephalomyelitis postvaccinalis, tj. występujących 2-3 tygodnie po szczepieniu ospy, stanowiło realny przyczynek do zagadnienia racjonalnego zapobiegania w chorobie Heinego-Medina. Chodziło mi o potrzebę wstrzymania się w czasie panującej epidemii polio od przeprowadzenia zwykłych ochronnych szczepień ospy. Podobnie występowanie polio po wycięciu migdałków nakazywało zawieszenie i odroczenie tych zabiegów w sezonie panującej epidemii polio.” 

Więcej w opracowaniu Epidemiologia polio z porażeniami i epidemia innych neuroinfekcji w połowie XX wieku w Polsce.

Wybrane przykłady literatury o polio z paraliżem wywołanym iniekcjami w Wielkiej Brytanii

  • Rys epidemiologiczny choroby Heine-Medina (Poliomyelitis), Pediatria Polska 1952

„Ostatnio pojawiają się coraz liczniejsze doniesienia o występowaniu poliomyelitis w kilka lub kilkanaście dni po dokonaniu szczepień ochronnych przeciw różnym chorobom, jak na przykład przeciw ospie, krztuścowi (3), błonicy i innym. Najczęściej w przypadkach zachorowań wyzwolonych przez szczepienia  ochronne pierwsze porażenia występują w tych kończynach, na których dokonano szczepienia. W Londynie w 1949 r. wśród 182 przypadków poliomyelitis u dzieci w wieku do 5 lat było 30, u których na 4 tygodnie przed zachorowaniem dokonano szczepień przeciw krztuścowi i błonicy. U wszystkich porażenia wystąpiły w zakresie mięśni tych kończyn, w które dokonywano szczepień. Poza tym u 7 innych dzieci, które zachorowały po szczepieniu, porażenia nie objęły mięśni kończyn szczepionych. W liczbie 30 przypadków z porażeniami kończyn szczepionych było 21 dzieci, które otrzymały szczepionkę krztuścowo-błoniczą, a 8 dzieci otrzymało anatoksynę błoniczą strąconą. Na podstawie tych spostrzeżeń zaniechano w tym okresie szczepień mieszanych ksztuścowo-błoniczych (6).”

Jak pokazuje kolejna publikacja, a właściwie raport na podstawie danych pacjentów z Anglii i Walii, szczepienia przeciwko krztuścowi i błonicy w latach 1951-1953 nadal prowokowały paraliż wywołany wirusem polio. Szczegółowa analiza opublikowana w Lancet w 1956 r. ukazała skalę tego zjawiska: wśród dzieci w wieku 6 – 24 miesięcy otrzymujących podstawową serię szczepień 170 z 1308 przypadków (13%) uznano za powiązane przyczynowo-skutkowo ze szczepieniem, a wśród starszych dzieci otrzymujących dawki przypominające ok. 2% przypadków porażeń można przypisać profilaktycznym iniekcjom przeciwko krztuścowi i błonicy (nie zaobserwowano wpływu szczepień przeciwko ospie prawdziwej, nie brano pod uwagę innych iniekcji):

Polio i Iniekcje UK1

Źródło: Poliomylitis and prophylactic inoculation against diphtheria, diphteria-whooping cough and smallpox, Lancet 1956

Porażenne polio sprowokowane iniekcjami w krajach rozwijających się

W poprzednim tekście na tym portalu Polio i dogmat o warunkach sanitarnych przedstawiono zjawisko pojawienia się epidemii porażeń polio w krajach o zupełnym braku podstawowej infrastruktury sanitarnej, a właśnie poprawie tej infrastruktury w krajach rozwiniętych przypisuje się wzrost zapadalności na porażenne polio. Przedstawiona poniżej literatura opisuje jaką ogromną rolę odegrały niepotrzebne i szkodliwe iniekcje prowokujące paraliż polio w biednych krajach Azji i Afryki. Kraje tych kontynentów nadal walczą dużym nakładem środków finansowych o uzyskanie certyfikatu eradykacji polio przy niewielkim poświęcaniu uwagi tysiącom porażeń wiotkich u dzieci wywołanych innymi czynnikami, zob. Eradykacja wirusa polio a wielka i cicha epidemia porażeń wiotkich u dzieci.

Jednocześnie wiele innych problemów w obszarze podstawowych kwestii higienicznych, sanitarnych i medycznych pozostaje nadal nierozwiązane. Nawoływania naukowców do racjonalizacji niepotrzebnych i szkodliwych iniekcji co w efekcie zredukowałoby również liczbę paraliżu polio (jak i liczbę zakażeń innymi patogenami np. HBV, HCV, HIV, syfilis, inne) pozostawało bez większego efektu przez wiele lat, mimo że skala tego zjawiska jest wielokrotnie wyższa niż krajach rozwiniętych w połowie XX wieku.

Wybrane przykłady literatury o polio z paraliżem wywołanym iniekcjami w Indiach

The effect of prior injections on the pattern and severity of paralytic poliomyelitis has been examined by a retrospective analysis of case notes from an outpatient pediatric clinic in South India. Of 262 children with acute polio, 176 had received unnecessary injections < 48 h before paralysis and 12 had received diphtheria-pertussis-tetanus or provocative injections. Two children injected in the right arm had paralysis in that limb only. Children with no injections (controls) had an equal chance of paralysis (0.73) in each left and right leg. Children with injections in the right or left gluteus or in both had a 19% greater chance of paralysis in the injected leg(s), whereas uninjected legs had a 31% lower chance of paralysis. Injected leg muscles were weaker than those of control children. Legs of control children were stronger than those with one leg injected and much stronger than those with both injected. More than 96% of the children had at least one leg paralysed. Age and vaccine status did not affect the results of injections. After injections there was greater likelihood of death or lack of recovery of muscle strength. About three-quarters of the children had received unnecessary injections; of these 60% had more severe paralysis and a non-paralytic attack became paralytic in 40%. If oral medicines for fevers and diarrhoea replaced unnecessary injections, the prevalence and severity of paralytic polio would be reduced.”

There are few cases of provocation, but a new phenomenon of aggravation by unnecessary intramuscular injections given to children with fever has been described. Such unnecessary injections are thought to be the cause of more severe paralysis in about 45% of cases and of converting a non-paralytic attack into paralysis in another 30% of the perhaps 200,000 cases in India each year.The increasing proportion of cases with unnecessary injections just prior to paralysis might have caused the lower median age of paralysis, the severity of paralysis and at least part of the increasing prevalence of polio. The seasonal increases of polio might, in part, be a reflection of the injections given for fever caused by other infections. A national campaign against unnecessary injections for young children is urgently required. For children with fever, there is a strong case for postponing even DPT injections.”

In accordance with World Health Organization (WHO) recommendations, India introduced 3 doses per child of oral poliomyelitis vaccine (OPV) into its immunization program during the late 1970s. It was hoped that infants would be protected from polio after having received the 3-dose vaccine course. However, the provision of only 3 doses of OPV contradicted research which suggested that additional doses would be necessary to protect children from wild polioviruses in India’s tropical environment. During the 1980s, hundreds of thousands of children in India developed polio because of the inadequate vaccine protection they received under WHO recommendations. Moreover, the introduction of diphtheria/tetanus/pertussis (DTP) vaccine without adequately protecting infants from circulating wild polioviruses increased the risk of provocation poliomyelitis, a phenomenon in which an injection given to a child with silent poliovirus infection can trigger paralysis in the injected limb. Massive outbreaks of provocation poliomyelitis occurred. Given the appropriate policies, India could have eradicated polio a decade ago. However, it now seems unlikely that India will eradicate polio by the target year of 2000.”

Although we are moving towards eradication, risks remain. The number of people at risk of polio paralysis has been seriously underestimated, as has the danger of escape of polioviruses from laboratories. Virulent strains, still used in the US, should be destroyed. Surveillance of acute flaccid paralysis (AFP) and tracing suspected cases is difficult and still uncertain in many countries. The crucial definition by WHO of polio paralysis as asymmetric is ambiguous and misleading: in the Indian sub-continent and elsewhere, 75% have received unnecessary injections for fever 48 h before paralysis. These injections alter the severity and pattern of paralysis: 50% of Indian cases have symmetrical paralysis by limb and 25% by muscle. Eradication of polio promises a New Deal for Health, it must succeed.”

In many countries, the treatment of choice for all fevers is one or more injections. These injections are associated with a risk of nerve damage. If cases of poliomyelitis are not to be missed, the diagnosis of injection trauma or traumatic neuritis (TN) must be exact. The guides for distinguishing between TN and polio are not clear. It is probable that some cases of polio are misdiagnosed as TN. As three-quarters of children with paralytic polio receive injections just before the onset of paralysis, their paralysis may be mistaken for TN. Clearer guidelines are proposed, together with suggestions for better documentation of muscles injected and paralysed. All cases of reported TN should be monitored and new diagnostic guidelines published. To protect their children, mothers must be educated to understand that injections for fever can cause harm. This must be an important part of the eradication programme for poliomyelitis.”

Of 1126 virologically confirmed poliomyelitis cases reported in 1999, 719 (64%) were due to P3. We enrolled 48 (80%) of 60 cases and 175 matched controls. Age (30.6 months, cases versus 30.4 months, controls) and vaccination status (median 5.8 OPV doses, cases versus 6.1 OPV doses, controls) were similar among cases and controls. The only significant difference between the groups was the proportion that received any injection in the last 30 days prior to paralysis onset or the corresponding reference date for controls (35.4% versus 12.3%, adjusted odds ratio [OR] = 3.9, 95% CI: 1.8–12.5).”

Intramuscular injections can provoke muscular paralysis especially, if the child has had exposure to polio virus. The purpose of the study was to determine the association with known risk factors for motor disabilities in two remote villages of North Karnataka (India), where an increased number of disabled people among select communities had been reported. A community based survey was conducted. The selection of study subjects was done through screening, history related with occurrence of musculoskeletal disability, screening and general examination of the affected joints and muscles. Data analysis was done by estimation of percentages. Among the physical disabilities identified, the most common was post-polio residual paralysis. 35.65% (n = 41) subjects had developed paralysis following the administration of an intramuscular injection when they had acute viremia in childhood, indicating that (probably) muscle paralysis would have been provoked by intramuscular injections, resulting in provocative poliomyelitis. Unnecessary injection must be avoided in children during acute viremia state and use of oral polio vaccine should be encouraged.”

Polio India3

Wybrane przykłady literatury o polio z paraliżem wywołanym iniekcjami w krajach tropikalnych

Jednym z najstarszych i najbardziej przekonujących dowodów obalających dogmat o Polio i warunkach sanitarnych opisuje wysoką zapadalność na polio z porażeniami w stolicy Konga – Leopoldville. Średnia roczna zapadalność w latach 1951 – 1958 wśród afrykańskich dzieci wynosiła 19,4 na 100 000 mieszkańców i dotyczyła w 80% dzieci poniżej 3 roku życia (Vaccination with the CHAT Strain of Type 1 Attenuated Poliomyelitis Virus in Leopoldville, Belgian Congo, Bull. Wld Hlth Org, 1960). Właśne z tej kolonii belgijskiej pochodziły listy pracujących tam naukowców z 1950 r., w których wspominali oni o obserwacjach ludności lokalnej nazywającej paraliż u swoich dzieci poiniekcyjny paraliż (występował 2-3 tygodnie w kończynie, w którą podano lek przeciwgorączkowy). Obserwacje te były oczywiście ignorowane.

 belgian congo 1950

 Źródło: Provocation Poliomyelitis. Neglected clinical observations from 1940 to 1950, Bulletin of the History of Medicine, 1981

In the tropics and sub-tropics, poliomyelitis is characterized by a high non-seasonal case-rate, very young victims and a predominance of leg paralysis following injections. It is proposes that this could be caused by infection of immunosuppressed infants with poliovirus of low virulence following mal-nutrition, infections with malaria and measles and treatment by injections. Vaccination policies are briefly reviewed and the complete safety of inactivated and oral poliovaccines in the tropics is queried on theoretical grounds. Even if injections are coincident with and not causal of paralysis, it may be difficult to persuade parents of this.”

A case-control study was conducted in Yaoundé, United Republic of Cameroon, to evaluate the hypothesis that intramuscular inoculations predisposed young children to paralysis if they were later exposed to poliomyelitis virus. Thirty-three cases with lower motor neuron disease and 66 neighborhood controls were studied. Poliovirus was isolated from 39% of the paralytic cases but from only 18% of the comparison group. Controls were more likely to have had serological evidence of previous exposure to all three poliovirus types while most of the paralytic cases had been exposed to a poliovirus for the first time. Two-thirds of the paralytic cases but only 11% of the comparison group had been ill, visited a medical facility, and received multiple injections, primarily with quinine and penicillin, in the month prior to the onset of poliomyelitis. There was a strong temporal relationship between these injections and the onset of paralysis. The increased relative risks (15 and 32, respectively) of paralysis associated with inoculations in the two weeks immediately prior to onset of disease were felt to represent the treatment of symptoms related to poliomyelitis. However, the increased relative risks (13 and 27, respectively) three and four weeks prior to onset were felt to be consistent with the hypothesis that intramuscular injections provoked paralysis. Overestimation of this measure of the effect because of bias in the control group is discussed.”

Paralysis from poliomyelitis may follow injections yet injections are extremely popular in the Third World. Some injections are given by hospital doctors and nurses but the majority are given by traditional healers, pharmacists and paramedical workers who have acquired syringes. Many injections may be given to a sick child. I suggest that the early use of vaccines did not persuade people of the mystic of injections and that the mystic predated the use of penicillin. The earliest mystical result would have been the injection of quinine for malaria and antrypal for sleeping sickness. The words brilliant, spectacular and dramatic were first used to describe the mass campaigns against yaws and kalaazar in the 1920s and 1930s. A single injection healed the ugly lesions in a week: cause and effect were visible. In the 1950s penicillin was used in mass eradication campaigns. The countries where injections are so popular correspond roughly with the areas of mass eradication programmes. Many or perhaps most of the injections are not sterile and present a great risk of attendant paralysis. Proof that injections are causal may be impossible. Meanwhile we need to know why injections are so popular and how they can be less so.”

The distribution of muscle paralysis due to poliomyelitis is different in temperate and tropical countries. In temperate countries, 49% of children with paralysis were affected only in the legs compared with 85% in developing countries, 79% and 89% respectively had affected legs with other paralysis. This suggests that correction for lameness surveys is unnecessary. Muscles frequently injected and those with adjacent motor neurone tracts in the central nervous system were much more frequently affected in Nigerian than in UK children, whereas paralysis in other muscles was less frequent than in the UK children. This and other evidence points to a major causal role for injections in the high prevalence of polio in developing countries. Proof may however be impossible to obtain because less than 0.5% of all injections are followed by paralysis. There may also be damage to motor neurones, without paralysis, which may lead to later disabilities. Injections should be given to young children only when absolutely necessary.”

In West Africa, the incidence of poliomyelitis has decreased in the past years thanks to intensive immunization campaigns. Nowadays intramuscular injection is the main reason for paralysis of the legs in African children as well as attendance at Rehabilitation Centres. Intramuscular injection of quinine is the most frequently reported. Faced with the lack of sterile material, health workers do not rationalize the use of intramuscular injections. Although the use of the same needle has decreased, using the same syringe for many patients, with only a rapid washing between, is still commonplace Poor septic conditions and abuse of prescriptions also contribute to the transmission of severe diseases (hepatitis, malaria, syphilis, filariasis, Ebola virus, tetanus and HIV). Paralysis due to injection is often confused with poliomyelitis and health workers are often not aware of the sequelae of injection. It seems important to prevent risk related to intramuscular injection in Africa through educating health workers and the local population. Rationalization of practices, promotion of oral therapy and alternatives to intramuscular administration should be carried out. In this respect, the intrarectal administration of an injectable solution of diluted quinine–its efficiency and pharmacokinetic having been studied over the last ten years–offers interesting opportunities.”

Zobacz też cz.II – Czynniki ryzyka paraliżu wywołanego polio cz. II – usunięcie migdałków

%d blogerów lubi to: